也有不少人給自己做了保險(xiǎn)規(guī)劃，其中很多人買保險(xiǎn)都是為了轉(zhuǎn)嫁重大疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。可當(dāng)出險(xiǎn)的時(shí)候向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)報(bào)案后，收到的卻是保險(xiǎn)公司的拒賠通知。這是為什么呢？不是說(shuō)買了保險(xiǎn)，就能賠嗎？難道就印證了那句“保險(xiǎn)兩不賠，這不賠，那不賠”？其實(shí)不是的，保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠都是有原因的。具體什么原因，下面就給大家看一些理賠案例。

為什么買了保險(xiǎn)會(huì)拒賠？

保險(xiǎn)拒賠的原因，常見(jiàn)有3個(gè)

1.未如實(shí)健康告知

在投保的過(guò)程中，都要經(jīng)過(guò)健康告知這一環(huán)節(jié)。

一般是針對(duì)被保險(xiǎn)人的健康和職業(yè)類別做一定的問(wèn)詢，目的是為了評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況，是否具有投保資格。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條：對(duì)于已經(jīng)明確詢問(wèn)的健康告知事項(xiàng)未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司是有權(quán)解除合同；

就算真有什么事發(fā)生了，保險(xiǎn)公司是有權(quán)拒賠的，保費(fèi)也是不會(huì)退的！

案例分析：某先生于2011年1月7日投保重疾險(xiǎn)；于2014年9月確診淋巴瘤（癌癥）；2014年10月收到拒賠通知書(shū)，理由是投保前未做如實(shí)告知，確診疾病非首次確診。

拒賠原因：某先生于2010年7月開(kāi)始就連續(xù)五次因?yàn)橥话┌Y接受化療，并未如實(shí)告知，且所患癌癥并非首次確診。

法院判決：支持保險(xiǎn)公司勝訴。本案案件受理費(fèi)1950元，是由投保人承擔(dān)的。

像這種情況是屬于未如實(shí)告知，而且還是帶病投保的，保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠也是正常的。

2.不在保障范圍內(nèi)

保險(xiǎn)既有保障范圍，也有責(zé)任免除范圍。

若是出現(xiàn)了責(zé)任免除情形中的任何一條，或保障范圍之外的情形，保險(xiǎn)公司都是會(huì)拒賠的。

案例分析：某先生于2019年8月突發(fā)“急性重癥胰腺炎”，在ICU呆了十幾天，花了13萬(wàn)的醫(yī)藥費(fèi)之后總算撿回了一條命。 死里逃生后，某先生去申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，但沒(méi)想到的是卻被保險(xiǎn)公司以“不符合條款”為由拒賠！

拒賠原因：某先生的病情雖然很兇猛，但只要及時(shí)治療，是不難治好的。

急性重癥胰腺炎這個(gè)名稱，雖然和急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)有點(diǎn)相似，但兩者的嚴(yán)重程度是不一樣的。某先生經(jīng)過(guò)膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常。

從上述案例說(shuō)明在買保險(xiǎn)的時(shí)候沒(méi)有仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，才會(huì)在出險(xiǎn)的時(shí)候因?yàn)楦鞣N原因而被保險(xiǎn)公司拒賠。

3.在等待期出險(xiǎn)

健康險(xiǎn)一般都會(huì)設(shè)有等待期，通常是90天或者是180天，主要是為了防止帶病投保。

如果是在等待期出險(xiǎn)的，保險(xiǎn)公司就會(huì)返還保費(fèi)，但不會(huì)賠付保額。

不同的險(xiǎn)種，等待期也會(huì)有所不同。

重疾險(xiǎn)：有的為90天，有的為180天，甚至更長(zhǎng)的為360天。對(duì)客戶來(lái)說(shuō)等待期越短越有利

壽險(xiǎn)：一般在90-180天

醫(yī)療險(xiǎn)：基本在30-90天

意外險(xiǎn)：由于意外傷害不具有可預(yù)知性，一般不設(shè)置等待期，

不過(guò)要注意的是生效日期，大多數(shù)意外險(xiǎn)都是次日零點(diǎn)生效，也有幾天后才生效的。

案例分析：某女士于2018年11月14號(hào)為兒子投保了某款重疾險(xiǎn)，在2019年2月12號(hào)之前是等待期。后來(lái)在2019年2月5號(hào)某女士的兒子因反復(fù)發(fā)燒到醫(yī)院檢查治療，醫(yī)院于2019年2月21號(hào)出示證明某女士的兒子已確診“急性髓系細(xì)胞白血病”。

像這種情況就剛好屬于“等待期內(nèi)發(fā)病，等待期后確診”，這種情況有兩種不同的理賠結(jié)果：

理賠1：只審核確診時(shí)間，可以理賠

若產(chǎn)品條款中有這條：在等待期后，被保人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病，我們給付重大疾病保險(xiǎn)金。

可以看到，這類條款只關(guān)注確診時(shí)間，即便在等待期內(nèi)發(fā)病也可以理賠，案例中的高女士剛好屬于這種情況，最后可以拿到重大疾病保險(xiǎn)金。

理賠2：審核發(fā)病時(shí)間，不能理賠

如果是審核發(fā)病時(shí)間，條款的寫(xiě)法會(huì)有點(diǎn)不一樣：在等待期后，被保人首次發(fā)病，并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有重大疾病，我們給付重大疾病保險(xiǎn)金。

像這種情況，如果高女士的條款是這樣寫(xiě)的話，保險(xiǎn)公司是會(huì)拒賠的。

為了避免不必要的理賠糾紛，奶爸建議消費(fèi)者在買保險(xiǎn)的時(shí)候要做到如實(shí)告知，同時(shí)也要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是是等待期、保障責(zé)任和除外責(zé)任等等，這樣才能最大限度地維護(hù)好自己的保障權(quán)益。

保險(xiǎn)出險(xiǎn)了，怎么做？

如果出險(xiǎn)了要怎么辦呢？

很簡(jiǎn)單，你只要盡快報(bào)案，然后按要求提交理賠資料，再等待審核就好了。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)在30日內(nèi)作出理賠決定。理賠通過(guò)后，10日內(nèi)就會(huì)安排打款。

如果保險(xiǎn)公司拒賠，也不代表可以無(wú)條件接受，也可以嘗試下述幾種途徑：

協(xié)商：《保險(xiǎn)法》第24條規(guī)定，保險(xiǎn)公司拒賠需說(shuō)明理由。如消費(fèi)者有爭(zhēng)議，可提出申訴、協(xié)商；

投訴：如協(xié)商未果，可以向銀保監(jiān)會(huì)投訴；

仲裁：仲裁會(huì)邀請(qǐng)保險(xiǎn)專家來(lái)處理糾紛，一般能得到公正合理的解決；

訴訟：如果雙方對(duì)理賠有嚴(yán)重分歧，那就只能通過(guò)法院訴訟來(lái)判定

總之，理賠是嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款、法律來(lái)進(jìn)行的，大家不需要擔(dān)心太多。

總結(jié)

買保險(xiǎn)是為了在有需要的時(shí)候可以得到一個(gè)滿意、快速的理賠結(jié)果；但，有些人對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知不深，導(dǎo)致出險(xiǎn)的時(shí)候容易被保險(xiǎn)公司拒賠。

想要不被拒賠，在投保的時(shí)候就要仔細(xì)閱讀條款，如實(shí)告知，那么大家的保障就不會(huì)落空；而且隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的興起，智能化投保，有很多線上的保險(xiǎn)產(chǎn)品都是可以選擇進(jìn)行智能核保的；如果對(duì)健康告知不清楚的小伙伴們，也是可以嘗試下智能核保這項(xiàng)功能。

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