商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，很多消費(fèi)者選擇給自己配置醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)。那么什么是醫(yī)療商業(yè)險(xiǎn)？醫(yī)療商業(yè)險(xiǎn)理賠應(yīng)該注意些什么？

一、案例分析

最近就聽(tīng)說(shuō)了這樣一起保險(xiǎn)理賠案例。今年3月份的時(shí)候，王女士購(gòu)買了一家保險(xiǎn)公司年度保額為400萬(wàn)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，年度免賠額為1萬(wàn)元，當(dāng)時(shí)銷售人員說(shuō)，只要住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，就可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。今年9月下旬時(shí)，這個(gè)客戶在工作途中摔傷了，住院總花費(fèi)將近19300元。當(dāng)出院后客戶拿著理賠資料到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果保險(xiǎn)公司一分錢都沒(méi)有理賠，理由是沒(méi)有達(dá)到賠償標(biāo)準(zhǔn)。這時(shí)候可就把這位客戶給氣壞了，就直接投訴了保險(xiǎn)公司。

那么對(duì)于這一期安利保險(xiǎn)公司該不該賠付呢？通過(guò)對(duì)比他的醫(yī)療發(fā)票單，可以發(fā)現(xiàn)客戶的醫(yī)療總花費(fèi)為19300元。其中社保報(bào)銷12000元，個(gè)人支付金額為7300元。正常來(lái)講，根據(jù)合同規(guī)定能夠納入這款保險(xiǎn)的理賠范圍之內(nèi)的金額應(yīng)該為7300元，而不是19300元。條款中也明確寫到免賠額為1萬(wàn)余元，明顯7300元沒(méi)有達(dá)到起付線的標(biāo)準(zhǔn)，所以說(shuō)保險(xiǎn)公司對(duì)于這一起理賠申請(qǐng)可以直接拒賠的。

王女士的這種現(xiàn)象其實(shí)在社會(huì)中很常見(jiàn)，由于保險(xiǎn)公司銷售人員及客戶都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有相應(yīng)的誤解。所以接下來(lái)進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的相關(guān)解答。

二、明確社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的關(guān)系。

作為我們來(lái)說(shuō)，每個(gè)人都擁有社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)。但擁有社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的情況下，是否真的有必要購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)呢？是真的很有必要，因?yàn)楣饪可绫ａt(yī)療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，他有三個(gè)弱點(diǎn)。第一是報(bào)銷有門檻，必須是起伏線以上才能進(jìn)行報(bào)銷，在起付線以下并不能啟用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。第二是報(bào)銷并不全面，這次就是報(bào)銷有地域限制，包括目前的跨省市看病都會(huì)大大降低報(bào)銷比例，有些藥品治療手段并不能報(bào)銷。所以社保與商保的關(guān)系就是社保是基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充。

三、如何購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

在買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之前，首先需要明白報(bào)銷的手續(xù)及流程，一般來(lái)說(shuō)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式有兩種。第一種就是直付報(bào)銷，看病時(shí)候保險(xiǎn)公司聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報(bào)銷。第二種就是事后報(bào)銷，看病結(jié)束之后客戶拿著發(fā)票自己到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷。第一種形式，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，屬于高端的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)特有的服務(wù)。目前市面上一年幾百元的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品都是事后報(bào)銷的形式。

而報(bào)銷的過(guò)程當(dāng)中最重要的是要備齊六種資料。必須提供發(fā)票原件、提供醫(yī)療花費(fèi)明細(xì)社、保結(jié)算單、病例、處方，及檢查化驗(yàn)報(bào)告等。這六類資料缺一不可，準(zhǔn)備齊全資料后，就可以到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠申請(qǐng)，最后等待保險(xiǎn)公司做出的理賠結(jié)果。如果理賠獲得同意的話，保險(xiǎn)公司很快就能將理賠款打到你的銀行賬上，如果不賠則會(huì)出示拒賠理由。

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