最近又有一家保險(xiǎn)公司因?yàn)榫苜r上了熱搜。一個(gè)網(wǎng)友買(mǎi)了3家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，得了腸癌，去申請(qǐng)理賠。人保和平安都痛痛快快的賠錢(qián)了，一共賠了208萬(wàn)。和諧健康卻拒賠了?？墒撬麄?nèi)齻€(gè)產(chǎn)品關(guān)于“惡性腫瘤”的定義一模一樣。為啥別人都賠，和諧健康就拒賠呢？理賠人員還說(shuō)，如果不服，就去上訴吧。真是有點(diǎn)太囂張！其實(shí)，這個(gè)事啊，內(nèi)藏玄機(jī)。友邦、新華人壽、太平洋等公司，都因?yàn)轭?lèi)似的原因發(fā)生過(guò)拒賠。真相是啥？下面帶大家一起吃瓜。

咱們先來(lái)梳理一下事情的經(jīng)過(guò)。

被保險(xiǎn)人陳浩（化名），46歲，福建福州人。陳先生很有福氣，有個(gè)危機(jī)意識(shí)特別強(qiáng)的妻子。陳太太從2006年開(kāi)始給家人配置保險(xiǎn)，截止到2020年，光陳先生身上，就至少有2份重疾險(xiǎn)，一份防癌險(xiǎn)了。今年5月份，陳先生去做了腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有一個(gè)小腫物。7月份，去做了切除手術(shù)，病理診斷結(jié)果顯示為：腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）,浸潤(rùn)粘膜層至粘膜下層。

8月份，陳先生拿著病理診斷去找保險(xiǎn)公司理賠。

人保和平安兩家保險(xiǎn)公司都認(rèn)為，陳先生的病屬于直腸癌G1期，按照重疾的保額，給陳先生理賠了，一共賠了保額和醫(yī)藥費(fèi)208萬(wàn)。說(shuō)實(shí)話，保額買(mǎi)的挺高的，陳太太真的有先見(jiàn)之明。不過(guò)，在和諧健康的理賠卻非常不順利。2014年8月，陳先生在和諧健康買(mǎi)了“和諧健康之尊定期防癌疾病保險(xiǎn)”。首年保費(fèi)1232元，保險(xiǎn)期20年，保額20萬(wàn)，癌癥確診賠20萬(wàn)。不是說(shuō)癌癥確診就賠嗎？這怎么確診了，還被拒賠了呢？和諧健康給出的拒賠理由是：不構(gòu)成理賠條件。說(shuō)實(shí)話，誰(shuí)得了癌癥后被拒賠，都很焦心。但是，光難受，光罵保險(xiǎn)公司是沒(méi)用的。如果真該賠，咱得找到該賠的證據(jù)。

大家記住一個(gè)點(diǎn)。

得了病該不該賠，唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)是病情是否符合條款的規(guī)定。病情符合條款的定義，就一定應(yīng)該賠。病情不符合條款規(guī)定，那不賠也沒(méi)毛病。和諧健康之尊防癌險(xiǎn)的條款里，是這樣寫(xiě)的：

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，得了癌癥想拿到理賠款，必須滿足兩個(gè)條件：第一，惡性細(xì)胞浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織。第二，臨床診斷結(jié)果屬于《疾病有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（ICD-10）范圍。而和諧健康正是認(rèn)為，陳先生的病情不符合第一個(gè)條件。他的病理診斷里沒(méi)有“破壞周?chē)＝M織”的說(shuō)法。

這種判斷對(duì)嗎？其實(shí)不太對(duì)。下面是腸壁的分層圖，大家可以看一下：

陳先生的腫瘤已經(jīng)從最上層的粘膜上皮層，浸潤(rùn)到了粘膜下層。

有4層細(xì)胞都被攻擊了，保險(xiǎn)公司卻說(shuō)沒(méi)有正常組織被破壞？這顯然有點(diǎn)太摳字眼了。這就有點(diǎn)像，有人拿把刀戳進(jìn)了你的肉里說(shuō)：“你看，我手法特好，插的筆直，沒(méi)有亂晃刀把，所以你的手沒(méi)事”，真的太牽強(qiáng)了！實(shí)際上，浸潤(rùn)深度已經(jīng)能表明惡性程度了。浸潤(rùn)至粘膜下層，Ki67=2%，已經(jīng)是TNM分期為T(mén)1期的進(jìn)展期癌了。光揪著診斷報(bào)告沒(méi)說(shuō)“破壞周?chē)＝M織”，真有點(diǎn)不講理。

那么，我們?cè)賮?lái)看看第二個(gè)條件。陳先生的病在不在國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10中呢？不在。但是，我認(rèn)為哪怕神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不在這個(gè)目錄內(nèi)，也該賠。為啥呢？因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤雖然不在ICD-10中，但它在最新的腫瘤分類(lèi)目錄ICD-0-3中。給大家科普一下疾病分類(lèi)目錄ICD-10和ICD-0-3。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，ICD-10是個(gè)疾病族譜。所有的疾病都在里面，而且全球都認(rèn)它。在2007年設(shè)計(jì)重疾險(xiǎn)疾病定義時(shí)，中保協(xié)會(huì)把這個(gè)族譜寫(xiě)進(jìn)了定義中，要求惡性腫瘤必須在ICD-10中?？删拖袢艘粯樱淮忠淮?，有家族壯大，就有家族衰落。疾病族譜也一樣，有疾病發(fā)展，也有疾病變得不再可怕。那么，像神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這種，之前不太嚴(yán)重，最近發(fā)展變快的疾病，就有點(diǎn)尷尬了。它在老版疾病分類(lèi)ICD-10中，它不在惡性腫瘤目錄中?？稍谧钚碌哪[瘤族譜ICD-0-3中，已經(jīng)明明白白說(shuō)它是癌了。

（在ICD-0-3中搜“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”，標(biāo)號(hào)3、6、9為惡性腫瘤）

那么，我們應(yīng)該以哪個(gè)為準(zhǔn)呢？健康險(xiǎn)管理?xiàng)l例的第23條給了答案：

保險(xiǎn)公司的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是大于合同約定的！所以，哪怕是以第二個(gè)理由拒賠，也站不住腳。

其實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這個(gè)病，一直是重疾理賠的灰色地帶，很多保險(xiǎn)公司都拒賠過(guò)。今年7月份，友邦就因?yàn)榫苜r了這個(gè)病，“火”了一把。

被保險(xiǎn)人被診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1，申請(qǐng)理賠被拒了。拒賠的理由也是說(shuō)，這個(gè)病不在“惡性腫瘤”的范疇。泰康人壽、新華人壽、太平洋人壽也一樣，都因此拒賠過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。但是，大家不要太擔(dān)心。就算被拒賠了，得走上訴這條路，勝訴的可能性也是非常大的。新華人壽和被保險(xiǎn)人的一次理賠糾紛可以證明。住在吉林省前郭縣的王淑波女士，在2012年購(gòu)買(mǎi)了新華人壽的吉祥至尊兩全險(xiǎn)及附加重疾險(xiǎn)。保險(xiǎn)約定，如果王女士得了重疾，可以拿到10萬(wàn)元的賠付?？墒窃?016年，王女士被吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院診斷為腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（直腸類(lèi)癌）時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以“王女士的病情不構(gòu)成賠償條件”為由，拒絕了王女士的理賠申請(qǐng)。王女士當(dāng)然不服這個(gè)結(jié)果。買(mǎi)了保險(xiǎn)，也一直按時(shí)按點(diǎn)的交著保費(fèi)，該賠錢(qián)的時(shí)候，卻這一個(gè)說(shuō)法，那一個(gè)說(shuō)法了。王女士選擇了上訴。訴訟結(jié)果很理想。一審判決新華人壽該賠王女士10萬(wàn)元的重疾保額，還得把2300元的案件受理費(fèi)付了。

新華人壽不服一審結(jié)果，繼續(xù)上訴。不過(guò)，二審仍然被判應(yīng)該賠了。2300元的案件受理費(fèi)，還得新華人壽交！

這樣因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤拒賠，鬧上法院的案例特別多。絕大多數(shù)法院，最終都判了被保險(xiǎn)人勝訴。所以，大家把心放在肚子里吧。就算得去法院起訴，大概率贏的還是咱們。

不過(guò)，要告訴大家一個(gè)壞消息。

新規(guī)落地、新產(chǎn)品一出，這事可就不一樣了。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)，在新規(guī)之后就不能按重疾來(lái)賠了！因?yàn)樾乱?guī)對(duì)這個(gè)模糊地帶，下了非常明確的定義。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，新規(guī)把它踢出了重疾的范圍，劃到輕度惡性腫瘤里了。再得這個(gè)病，以后只能拿到輕癥賠付了。以前能拿到50萬(wàn)的重疾賠付，新產(chǎn)品一出，最多只能拿15萬(wàn)的輕癥理賠款。想想還是有點(diǎn)虧的。

當(dāng)然，已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了舊定義產(chǎn)品的朋友，不必?fù)?dān)心。合同已經(jīng)簽訂，將來(lái)理賠會(huì)遵循目前的條款來(lái)賠付的。

最后，還是想跟大家說(shuō)點(diǎn)心里話。

這次事件爆出之后，評(píng)論區(qū)全都是“中國(guó)保險(xiǎn)這也不賠、那也不賠”、“保險(xiǎn)都是騙人的”。但其實(shí)，整個(gè)新聞報(bào)道是有失偏頗的。記者花了大量的筆墨，通過(guò)大量頗有誘導(dǎo)性的標(biāo)題、語(yǔ)言，激起大家對(duì)于拒賠的怒火。成功沖上熱搜，收獲流量。可是很明顯，他沒(méi)有做專(zhuān)業(yè)調(diào)查，更未說(shuō)清楚拒賠背后的條款爭(zhēng)議。對(duì)于我們普通投保人來(lái)說(shuō)，單純的情緒宣泄其實(shí)毫無(wú)價(jià)值。了解背后的原理，傳播正確的維權(quán)方法，才是真正有擔(dān)當(dāng)?shù)拿襟w人，應(yīng)該去做的。熱鬧過(guò)后，可能有很多不明真相的讀者，因此對(duì)保險(xiǎn)失去信心，放棄保障。當(dāng)他們真的遭遇不幸時(shí)，又會(huì)有誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)呢？

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