要說重疾險(xiǎn)理賠這方面最讓人無奈的坑，會長一定把“確診即賠”放第一位。哪位要是跟你說我們家重疾險(xiǎn)保障一百多種重大疾病，確診即賠，要么是他不懂，要么是他欺負(fù)你不懂。
之所以有今天這篇文章，是因?yàn)闀L最近終于有時(shí)間把被安利了很多次的《人間世》第二季看了。這部獲得第25屆上海電視節(jié)白玉蘭獎(jiǎng)最佳系列的紀(jì)錄片，9個(gè)攝制組在醫(yī)院蹲了一年半，鏡頭對準(zhǔn)了醫(yī)院里的人們最現(xiàn)實(shí)的一面。其中第三集——塵肺病患者的生死賭局，讓我生出萬千感觸。
長期依靠呼吸機(jī)為生，意味著無法繼續(xù)工作，無法賺錢養(yǎng)家，還要維持治療。一旦有合適的肺源，要拿出近60萬的手術(shù)費(fèi)。
這一集的第二個(gè)案例，是一個(gè)因長期從事金屬打磨工作而得了塵肺病的年輕人。
他的父親為了工傷認(rèn)定跑了三年，最后終于能確定了工傷，治療費(fèi)用可以按照工傷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷補(bǔ)償。但是他的病情也因此耽誤了三年，已經(jīng)完全依靠呼吸機(jī)生存，身體已經(jīng)到了極限。
最終確認(rèn)工傷后，才挨家挨戶向親戚鄰里借到了50萬，準(zhǔn)備進(jìn)行肺移植。
他的父親說，兒子的情況如果不進(jìn)行肺移植，每年的維持治療費(fèi)用要8萬左右。本來應(yīng)該是家庭經(jīng)濟(jì)支柱的兒子卻成了家中最大的支出源。每年8萬的治療費(fèi)用對于一個(gè)家中只剩下老弱婦的農(nóng)村家庭來說，壓力是非常大的，而且是持續(xù)性的。
看到這種情況，會長最先想到的，就是重疾險(xiǎn)。
重疾險(xiǎn)不就是為了補(bǔ)償家庭的收入損失以及墊付高額醫(yī)療費(fèi)嗎？
在等待肺源的過程中，大多數(shù)病人都是在家中依靠呼吸機(jī)度過，那么醫(yī)療險(xiǎn)就無法進(jìn)行賠付，只有在有合適的肺源后，才入院等待最終匹配移植。
這段時(shí)間里，只有靠重疾險(xiǎn)直接給付的保險(xiǎn)金。
如果按照“確診即賠”的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然是沒有問題的。
但是，肺部移植在重疾險(xiǎn)中屬于“重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)”這項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。
那這項(xiàng)保障責(zé)任，真的是像廣大保險(xiǎn)推銷人員說的那樣“確診即賠”嗎？
顯然不是。
我們來看條款：
條款中有四個(gè)字寫的非常清楚：已經(jīng)實(shí)施。
也就是說只有在移植后，拿著手術(shù)記錄和各種證明才能去申請重疾險(xiǎn)的理賠。
重疾險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)
重疾險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)：確診即賠、實(shí)施了某種手術(shù)、達(dá)到了某種狀態(tài)，
所以說“確診即賠”不是錯(cuò)也不是坑，它只是標(biāo)準(zhǔn)中的一種。
有時(shí)候銷售人員可能也不是故意騙你，而是覺得跟你解釋起來太麻煩，你也不一定聽得懂，多一事不如少一事，直接跟你說個(gè)最簡單的概括，讓你覺得“確診即賠，真好”，然后就買了。
那么剩下的部分，就需要我們主動(dòng)去了解了。
現(xiàn)在重疾險(xiǎn)都保障上百種疾病，且每家產(chǎn)品的病種和標(biāo)準(zhǔn)都不太一樣，沒辦法把一百多種都跟大家一一分析。
我們就說說所有重疾險(xiǎn)都包含的25種重大疾病。
一、確診即賠
最常見的確診即賠的重大疾病就是惡性腫瘤了，也就是我們常說的癌癥。
常見的有胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等，還有白血?。ㄑ⒛讣?xì)胞瘤這種沒有帶癌字的，也屬于惡性腫瘤。
我們來看保險(xiǎn)條款中關(guān)于惡性腫瘤的說明：
癌癥的標(biāo)準(zhǔn)是非常清晰的，經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷、臨床診斷為惡性腫瘤的，就滿足賠付條件。
被除外的原位癌和其他幾種癌癥，都是極早期的的良性腫瘤，因?yàn)榧霸绨l(fā)現(xiàn)、及早治療，治愈率很高，花費(fèi)也并不那么天價(jià)，所以原位癌一般會被納入輕癥的保障范圍。
二、實(shí)施了某種手術(shù)
25種重疾中，有5種的賠付標(biāo)準(zhǔn)是“實(shí)施了約定的手術(shù)”。
就像文章開篇說過的塵肺病人，如果想要拿到重疾理賠，必須是實(shí)施了肺移植手術(shù)，才滿足合同約定。
還有比較典型常見的“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)”。
這三種疾病在重大疾病的條款中都會注明要求實(shí)施了開胸手術(shù)才滿足條件。
《人間世》第四集，沈先生心臟上堵塞了3根血管，隨時(shí)可能發(fā)生心梗危及生命，唯一的解決方案就是盡快實(shí)施開胸手術(shù)，然后進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。
手術(shù)比較復(fù)雜，要從別處取出一截血管，在心臟堵塞的血管旁搭一座“橋梁”，手術(shù)中可能會出現(xiàn)出血量比較大的情況，必須要有備用血。
但是由于血庫資源緊張，要把有限的血有限留給急診科，因此定好的手術(shù)延后了好幾周。
片中說，此時(shí)沈先生的心臟就像一個(gè)定時(shí)炸彈。
情況比較緊急，手術(shù)不能再拖了。最后主刀醫(yī)生決定沒有條件就創(chuàng)造條件，只向血庫爭取了一袋血。這種情況下，只能依靠醫(yī)生的技術(shù)，盡量避免出血，降低用血需求。
并且決定把兩位需要手術(shù)的病人同時(shí)推進(jìn)手術(shù)室，如果沈先生手術(shù)順利沒有用到這袋血，那么就可以留給另一位病人。
最終徐先生的手術(shù)很成功，沒有用到備用血。
在沈先生做完開胸手術(shù)后，是可以拿到重疾理賠的。
但是在等待手術(shù)的那段時(shí)間，無論情況多么危急，都不滿足理賠條件。
但就現(xiàn)在的臨床情況來看，有一部分程度較輕的病人是可以通過微創(chuàng)手術(shù)來治療的，也就是說不用開胸。
如果通過微創(chuàng)手術(shù)治療，就不符合重疾中的“實(shí)施了開胸手術(shù)”。
此時(shí)輕癥保障就非常有必要了：
可以看到輕癥中對這幾種疾病的說明都是“非開胸手術(shù)”。
三、達(dá)到某種狀態(tài)
25種重疾中，有17種是要“達(dá)到疾病約定狀態(tài)”才能理賠。
其中最常見的就是“腦中風(fēng)后遺癥”：
腦中風(fēng)后遺癥的條款就是非常典型的“達(dá)到了某種狀態(tài)”。
要求是在疾病確診180天后，仍遺留所列一種或一種以上的障礙，才能獲得重疾賠付。
也就是說，只是確診了是不行的。
同樣的，大多數(shù)重疾險(xiǎn)的輕癥責(zé)任都包含了腦中風(fēng)后遺癥的輕癥狀態(tài)“輕度腦中風(fēng)”。
所以重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)絕不是簡單的“確診即賠”，但無論是以上三種情況的哪一種，保險(xiǎn)合同中都是寫的非常清楚的。
很多時(shí)候大家覺得明明得了大病保險(xiǎn)卻不賠，都是因?yàn)椤拔乙詾椤薄?/p>
我以為重疾險(xiǎn)應(yīng)該賠什么，我以為這個(gè)病確診就該賠，我以為這個(gè)病重疾險(xiǎn)肯定能賠。
當(dāng)大家在“我以為”時(shí)候，就忽略了一個(gè)事實(shí)：保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是那份白紙黑字的合同。
說一千道一萬，到最后都是按合同辦事。
所以，看合同，看條款，至關(guān)重要。
重疾險(xiǎn)理賠的限定條件
女神說：等到下雪的圣誕節(jié)，如果我有時(shí)間，我就跟你去約會。
問：怎么才能約到女神？
得是圣誕節(jié)，那天還得下雪，還得要女神有時(shí)間，才能成功約會。
這些就是約會的限定條件。
重疾的理賠也有很多限定條件。比如：
我們拆解一下這段話里的四個(gè)限定詞。
限定詞1：等待期以后
現(xiàn)在重疾險(xiǎn)的等待期一般都是90天，有少數(shù)180天等待期的產(chǎn)品。等待期是保險(xiǎn)公司為了防止投保人故意帶病投保設(shè)置的觀察期，如果大家都知道自己身體出了問題馬上去投保，投保成功后去醫(yī)院確診然后獲得賠付，那保險(xiǎn)公司可能都要賠穿了。
關(guān)于等待期出險(xiǎn)可以分成兩種情況。
*退還保費(fèi)，合同終止
如果等待期內(nèi)確診了，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，退還保費(fèi)，合同終止。
*不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，合同繼續(xù)有效
這種情況一般是針對等待期內(nèi)確診輕、中癥來說的。
等待期內(nèi)確診輕癥/中癥，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，輕癥/中癥責(zé)任終止，合同繼續(xù)有效，也就是其他保障責(zé)任繼續(xù)有效。
限定詞2：認(rèn)可的醫(yī)院
目前普遍要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級即以上的公立醫(yī)院，且有符合資質(zhì)的醫(yī)師診斷并出具相關(guān)診斷證明，才是有效的。
在核賠的時(shí)候，如果被保人提供的是非二級公立醫(yī)院的就診記錄或診斷證明，保險(xiǎn)公司也不會隨隨便便拒賠。核賠方可以請三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)生進(jìn)行確認(rèn)，也可以拿到更權(quán)威的醫(yī)院請醫(yī)生會診，還可以委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病鑒定。
但是建議大家為了避免糾紛和麻煩，可以自行去符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。
限定詞3：首次確診/初次患上
這里我們可以拆分出兩個(gè)詞：首次確診，初次/首次患上/發(fā)病/發(fā)生。大家可以把它看作是兩個(gè)條件，首次確診為條件A，初次發(fā)病為條件B。
第一種情況，只限定條件A：
首次確診，不管你之前有沒有出現(xiàn)過與此相關(guān)的癥狀，只要沒有確診，都不算。
在等待期只要是第一次被確診，就符合要求，可以賠。
第二種情況，只限定條件B：
初次發(fā)病，比如說是胃癌。我投保前去找相熟的醫(yī)生檢查過，醫(yī)生朋友沒有給我下診斷書確診是胃癌，只是查出來說胃有毛病。
然后在等待期后確診了，是胃癌。
雖然是初次確診，但是保險(xiǎn)合同中寫的是初次發(fā)病才可以，那么我這種情況就不滿足條件，保險(xiǎn)公司可能就會拒賠。
第三種情況，條件A+B：
初次確診首次發(fā)生，既要求第一次確診，還得是第一次發(fā)病，這種情況是最嚴(yán)格的的，也是現(xiàn)在產(chǎn)品中用到比較多的。
只能說，中國文字博大精深吧。
限定詞4：本合同約定的
這條就比較好理解了，合同約定的、符合賠付標(biāo)準(zhǔn)的重大疾病，也就是我們前面部分說的那三種賠付條件。
還有兩個(gè)在多次賠付產(chǎn)品中常出現(xiàn)的限定詞：間隔期和不同組別。
多次賠付的重疾險(xiǎn)是把疾病分成n組，每組中的疾病只能賠付其中一種，賠付1次。
每次賠付之間一般都設(shè)置了間隔期，180天或90天；如果是癌癥二次賠付可能是3年或5年。
所以在多次賠付中，還要加上“在間隔期之后，不同組別”這兩個(gè)限定條件。
重大疾病的認(rèn)定
1. 惡性腫瘤
經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
還有一個(gè)大家可以自己查詢要了解的癌癥是否在此范圍內(nèi)的方法：
搜索ICD10，進(jìn)入查詢工具，輸入要查詢的疾病名稱。
以C（癌癥英文Cancer）開頭的，就屬于惡性腫瘤。
2. 手術(shù)類
像器官移植、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤、主動(dòng)脈手術(shù)這類的，
一般以手術(shù)日期為準(zhǔn)，理賠時(shí)需要提供相應(yīng)的手術(shù)記錄。
3. 功能鑒定類
常見的有腦中風(fēng)后遺癥、癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重阿爾茲海默癥等。
一般在發(fā)病后經(jīng)過治療，滿足合同約定狀態(tài)180天（或更長）以上，臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，經(jīng)過鑒定確認(rèn)造成“永久不可逆”的損傷后，即可申請理賠。
鑒定報(bào)告的日期就是確診日期，申請理賠是需要出具鑒定報(bào)告。
重疾新規(guī)修訂
時(shí)隔13年，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用范圍》再度修訂。
1.首次引入輕癥定義。
將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。
2.增加病種數(shù)量
將原有25種重疾擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病。
其中，三種新增的輕度疾病就是前面剛提過的三種。
新增的三種重疾包括：嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。
3.擴(kuò)展疾病定義范圍
高發(fā)重疾定義優(yōu)化，部分理賠條件放寬。
根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，此次《征求意見稿》擴(kuò)展了對重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。
簡言之，就是放寬了這些疾病的理賠條件。
比如就“心臟瓣膜手術(shù)”而言，以前規(guī)定被保人必須“實(shí)施了開胸”才能獲賠，現(xiàn)在以“實(shí)施切開心臟”代之，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。
那么其他疾病的理賠條件還有哪些變化呢？
我整理了一張表格，大家可以對比看下。
4. 關(guān)于甲狀腺癌
甲狀腺癌沒有剔除，但將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。
其中，TNM分期為I期或更輕分期的甲狀腺癌，剔除出重度疾病范圍，納入輕度疾病范疇。
也就是說，大部分甲狀腺癌現(xiàn)在將變?yōu)檩p癥，獲賠金額變低了。
5. 限定輕度疾病的保險(xiǎn)金額
輕癥理賠額度不高于重度疾病保障額度的20%。
意見稿對輕癥賠付額度做了明確限定，不高于重疾保障額度的20%。對于現(xiàn)在很多產(chǎn)品輕癥30%-40%的賠付比例來說，降低了很多。但是可以預(yù)估產(chǎn)品價(jià)格應(yīng)該也會相應(yīng)變低。
總結(jié)一下，新規(guī)對于我們比較切實(shí)的影響有兩點(diǎn)：
*甲狀腺癌劃入輕癥，不再是“致富癌”；
*輕癥賠付額度降低。
不管新規(guī)怎么變，對我們已經(jīng)買過的保單是沒有任何影響的。在新規(guī)正式施行之前，我們買的保險(xiǎn)還是以現(xiàn)有的規(guī)定為準(zhǔn)的。
所以如果覺得新規(guī)變化對自己影響比較大，就要抓緊時(shí)間買了。如果覺得新規(guī)施行后保費(fèi)會下降，想等低費(fèi)率產(chǎn)品，也可以再看看。
重疾的理賠從來都不是簡單的事，作為門外漢不能事無巨細(xì)的搞明白也是非常正常的。這也是會長這種人存在的意義。
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