保險公司的重疾理賠調(diào)查的怎么開展的？程序流程是什么樣的？

原創(chuàng) : 謝婧聯(lián)系小編 2025-06-06 23:02:51 閱讀(8257)

重疾險相比于其他的商業(yè)保險來說，是有明顯的區(qū)別的。保額高，一次性確診賠付，這也就意味著保險公司為了避免騙保的風(fēng)險發(fā)生，會對理賠調(diào)查的過程重點關(guān)注，那么它到底是怎么樣的一個流程呢？

一般健康類的保險，尤其是長期險（重疾），在投保兩年內(nèi)出險，屬于保險公司特別關(guān)注的經(jīng)營指標(biāo)，也是具有比較大的逆選擇（帶病投保）的可能性。因此，會啟動理賠調(diào)查程序。當(dāng)然理賠調(diào)查不局限于兩年內(nèi)的出險情況。

保險公司<a href= 重疾理賠調(diào)查" width="600" height="400" title="保險公司重疾理賠調(diào)查" style="width: 600px; height: 400px;">

下面，小編分享一下資深理賠師給予的關(guān)于重疾理賠調(diào)查開展時相關(guān)問題的專業(yè)解答：

一、誰來調(diào)查

1、保險公司自己的調(diào)查隊伍，尤其是大公司的調(diào)查隊伍，調(diào)查模式非常成熟。

2、與保險公司合作的第三方調(diào)查公司。

二、什么時候調(diào)查

1、承保前

保險合同成立之前，保險公司會有目的性的選擇或者隨機(jī)抽查一些投保單，由調(diào)查人員搜集保險人及被保險人各項資料，調(diào)查投保人和被保險人有沒有如實告知，來決定該保單是否可以承保。

舉個栗子，比如客戶要買一份高額保額，比如200萬。那么，為了排除投?？蛻舻尿_保風(fēng)險，就會針對客戶的年齡、健康狀況、職業(yè)等因素來進(jìn)行承保前風(fēng)險篩查，并進(jìn)行分類，以此用以確定是否承保、以及承保保費高低。

但是，考慮到運營成本，肯定不會每次投保都會被這么嚴(yán)格的進(jìn)行調(diào)查，被納入調(diào)查的主要原因一般有三種，高保額、財務(wù)狀況與保額不符合、投保告知異常。

承保前調(diào)查，主要是為了將有道德風(fēng)險和逆選擇的投保單加以剔除，阻止不良契約的進(jìn)入，從客觀上起到防范風(fēng)險的效果。使投保人保費與保險公司對其承擔(dān)的風(fēng)險彼此相當(dāng)，使被保險人能夠享受保險利益，保險公司也能獲得預(yù)期的收益，以維持公司的健康發(fā)展。

2、承保后

主要是針對保全類業(yè)務(wù)的調(diào)查，比如保險合同的復(fù)效、客戶信息變更、加保、退保等，就是我們業(yè)內(nèi)經(jīng)常說的保全調(diào)查。

3、理賠時

也就是投保人在提交了相關(guān)的理賠證明文件之后，相關(guān)人員會展開調(diào)查，調(diào)查的區(qū)域范圍包括但不限于被保人的工作區(qū)域、生活區(qū)域、親戚朋友等等。

三、怎么調(diào)查

1、就診記錄

保險公司首先通過我們的社保記錄，來獲取就醫(yī)記錄。我們的社保卡詳細(xì)記錄了大家的報銷及消費記錄，這些記錄包含有住院信息、門診信息，都能從醫(yī)?？ㄏM記錄查詢到。

2、門診及住院在指定醫(yī)院的理賠情況

國內(nèi)在17年就開始實施電子病歷的相關(guān)規(guī)范了，里邊有詳細(xì)的客戶住院信息、護(hù)理情況、病程等等。

3、通過同業(yè)之間互相了解投被保險人理賠記錄和投保記錄。

現(xiàn)下保險信息的互通性是很強(qiáng)的，通過出險人身份證檢索的方式就可以輕松調(diào)查到，可能有人回問到“保險公司憑什么查我的醫(yī)療記錄，它有權(quán)力么？”答案是肯定的，而且是您親自授權(quán)的，合同有約定的。

四、發(fā)現(xiàn)欺詐，怎么處理？