人保壽險(xiǎn)四季平安—保險(xiǎn)條款解讀

中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司

附加安祥意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）條款-人保壽險(xiǎn)

備案編號(hào)：人保壽險(xiǎn)【2010】醫(yī)療保險(xiǎn)009號(hào)

在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司。

1??您與我們的合同

1.1??附加合同訂立

人保壽險(xiǎn)附加安祥意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）合同（以下簡(jiǎn)稱“本附加合同”）由主保險(xiǎn)合同（以下簡(jiǎn)稱“主合同”）投保人提出申請(qǐng)，經(jīng)我們同意而訂立。主合同條款適用于本附加合同，若主合同條款與本附加合同條款互有抵觸，則以本附加合同條款為準(zhǔn)。

若本附加合同未在主合同保險(xiǎn)單或批注單上載明，本附加合同不發(fā)生效力。

1.2??附加合同生效

本附加合同需與主合同同時(shí)投保，本附加合同的生效日期與主合同相同。

2?您獲得的保障

2.1??基本保險(xiǎn)金額

本附加合同的基本保險(xiǎn)金額由您在投保時(shí)與我們約定并在保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上載明。

2.2???保險(xiǎn)期間

本附加合同的保險(xiǎn)期間與主合同相同。

除本附加合同另有約定外，自本附加合同生效日起，我們開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2.3???保險(xiǎn)責(zé)任

在本附加合同有效期內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金?被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，且自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該意外傷害導(dǎo)致在我們認(rèn)可的醫(yī)院（見5.1）進(jìn)行必要治療，我們就其符合本附加合同簽發(fā)地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除本附加合同約定的免賠額后，將其余額按照本附加合同約定的給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額和給付比例由您在投保時(shí)與我們約定，并在保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上載明。

我們對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，以本附加合同的基本保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)一次或累計(jì)給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金達(dá)到本附加合同的基本保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加合同終止。

若被保險(xiǎn)人已經(jīng)從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、本人工作單位、含本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償，我們僅對(duì)剩余部分按本附加合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

2.4???責(zé)任免除

因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

（1）主合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)；

（2）牙齒修復(fù)、牙齒整形，視力矯正，美容和整形手術(shù)及一般理療；

（3）神經(jīng)、精神的功能失常，包括癡呆、神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、躁抑癥、神經(jīng)癥（包括恐怖癥，焦慮癥，強(qiáng)迫癥）、癔癥、疑病癥、帕金森氏病、偏頭痛、雷諾綜合癥及植物神經(jīng)功能障礙；

（4）椎間盤突出癥或膨出癥；

（5）在本附加合同的簽發(fā)日之前被保險(xiǎn)人已存在但未如實(shí)告知的疾病、癥狀或受傷；

（6）先天性疾病、先天性畸形或遺傳性疾病。

3?您的義務(wù)和權(quán)利

3.1??保險(xiǎn)費(fèi)的交納

本附加合同的保險(xiǎn)費(fèi)在投保時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的情況、職業(yè)類別、保險(xiǎn)金額、免賠額和給付比例等因素確定，并在保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上載明。

本附加合同保險(xiǎn)費(fèi)的交納方式與主合同相同。

3.2??效力終止

當(dāng)發(fā)生下列情形之一時(shí)，本附加合同效力自動(dòng)終止：

（1）主合同效力終止；

（2）因本附加合同條款所列其他情況而終止。

4??如何申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金

4.1??受益人

除本附加合同另有指定外，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。

被保險(xiǎn)人身故后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由我們依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：

（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（2）受益人先于被保險(xiǎn)人身故，沒有其他受益人的；

（3）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。

受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中身故，且不能確定身故順序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。

4.2??保險(xiǎn)金申請(qǐng)

在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，請(qǐng)按照下列方式辦理：

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)?在申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，申請(qǐng)人須填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并須提供下列證明和資料：

（1）保險(xiǎn)合同或其他保險(xiǎn)憑證；

（2）申請(qǐng)人的有效身份證件；

（3）我們認(rèn)可的醫(yī)院出具的診斷證明書、門診或急診病歷、出院小結(jié)；

（4）醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)（門診或急診的藥費(fèi)原始收據(jù)應(yīng)附處方），被保險(xiǎn)人已從基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得賠付的，需提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷分割單原件；

（5）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

以上證明和資料不完整的，我們將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

5??您需要了解的重要術(shù)語(yǔ)

5.1?我們認(rèn)可的醫(yī)院

指我們指定的醫(yī)院。若我們沒有指定，則指國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)或二級(jí)以上的醫(yī)院。不包括康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)病房、精神病院、療養(yǎng)院、護(hù)理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心、無相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。意外傷害需急診救治的不受此限，但經(jīng)急救病情穩(wěn)定后，需轉(zhuǎn)入我們認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行治療。

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