近年來持續(xù)火爆的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(俗稱“惠民?！保韵潞?jiǎn)稱“城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”)業(yè)務(wù)，迎來新的監(jiān)管規(guī)定。

7月31日，金融監(jiān)管總局向各保險(xiǎn)公司發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)要求規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

《通知》從突出普惠定位，堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律，強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)，維護(hù)市場(chǎng)秩序，提升服務(wù)能力、共建良好生態(tài)、注重統(tǒng)籌規(guī)劃、加強(qiáng)監(jiān)督管理等多個(gè)角度全面規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在滿足多樣化醫(yī)療保障需求方面發(fā)揮了積極的作用，在一定程度上緩解了人民群眾面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

但在其快速擴(kuò)張的過程中，這項(xiàng)業(yè)務(wù)也面臨較大的可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)。此次《通知》出臺(tái)強(qiáng)調(diào)遵循其專業(yè)規(guī)律和市場(chǎng)導(dǎo)向，有助于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生教授在接受《金融時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，《通知》首次以監(jiān)管文件形式對(duì)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作出系統(tǒng)性定義和制度性引導(dǎo)，明確其作為基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充，在我國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中的功能定位。

這不僅為同類產(chǎn)品的發(fā)展奠定政策基礎(chǔ)，也為健康險(xiǎn)行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展提供了明確方向。

堅(jiān)守商業(yè)屬性 突出普惠定位

作為普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，近年來，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)因“政府背書、低門檻、低保費(fèi)、高保額”等特點(diǎn)，在多地落地并快速發(fā)展。

但在快速發(fā)展的背后，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)也面臨較大的商業(yè)可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)，引起了市場(chǎng)的高度關(guān)注。

同時(shí)，由于在許多城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目中，地方政府都扮演了或指導(dǎo)或推動(dòng)的重要作用，從誕生之初，其定位屬性問題也備受關(guān)注。

對(duì)此，朱俊生表示，隨著城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在多個(gè)城市快速擴(kuò)展，其普惠保障價(jià)值初步顯現(xiàn)，但也伴隨而來一系列問題，如保障責(zé)任不清、定價(jià)基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等。

這些問題不僅削弱了城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障功能，也對(duì)行業(yè)聲譽(yù)和消費(fèi)者信心造成負(fù)面影響。

根據(jù)《通知》，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》市場(chǎng)化運(yùn)作，是踐行金融工作政治性、人民性、適應(yīng)地域性醫(yī)療保障需求的有益探索，對(duì)于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)、減輕被保險(xiǎn)人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義和積極作用。

同時(shí)，《通知》還要求，保險(xiǎn)業(yè)要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。

要努力擴(kuò)大城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)惠及面，推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可及可信、可?？少r、可感可知。

在堅(jiān)持普惠性的同時(shí)，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)還要堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律。《通知》指出，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)，人民群眾自愿投保。

各公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)和誠(chéng)信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。

各地保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)要發(fā)揮自律組織作用，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險(xiǎn)業(yè)良好形象。

業(yè)內(nèi)人士表示，此次《通知》再次重申城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)要堅(jiān)守商業(yè)屬性，這就要求保險(xiǎn)公司在開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，必須回歸市場(chǎng)化、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)本源，適應(yīng)市場(chǎng)需求，在普惠性和商業(yè)性之間尋求平衡，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

“有必要通過制度性文件明確城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展定位，理清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的長(zhǎng)期健康發(fā)展提供制度保障?！敝炜∩硎?，此次《通知》的發(fā)布無疑為城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的未來發(fā)展指明了方向。

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理 規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)

業(yè)內(nèi)專家表示，和其他商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律一樣，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，同樣需要精細(xì)化的市場(chǎng)運(yùn)作。而精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)與客戶分層、差異化定價(jià)是重要支撐。

數(shù)據(jù)顯示，截至2024年10月末，全國(guó)共推出298款城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。其中，2024年新增產(chǎn)品數(shù)量為12款，較2023年的29款有所放緩。

數(shù)量減少的背后，圍繞城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的可持續(xù)問題一直是業(yè)內(nèi)討論的話題。尤其是該類產(chǎn)品較高的賠付率以及引發(fā)的“死亡螺旋”問題備受關(guān)注。

所謂“死亡螺旋”是指因逆選擇和高賠付率，健康人群逐漸退出保險(xiǎn)池，導(dǎo)致保費(fèi)上漲，進(jìn)而加劇健康人群流失，最終使產(chǎn)品難以為繼的現(xiàn)象。

也因此，《通知》提出強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。其中，在產(chǎn)品管理方面，《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。

要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報(bào)告中詳細(xì)列示。

保險(xiǎn)公司要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。

此外，《通知》還要求，保險(xiǎn)公司要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付情況與保障方案預(yù)計(jì)賠付的偏差，合理調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)費(fèi)率，推動(dòng)定價(jià)更精準(zhǔn)、項(xiàng)目可持續(xù)。

在業(yè)內(nèi)人士看來，相對(duì)于目前各地城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)較為統(tǒng)一的定價(jià)模式，對(duì)不同年齡、健康狀況人群實(shí)行差異化定價(jià)，有助于推動(dòng)該項(xiàng)業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室副主任郝珺認(rèn)為，允許城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)差異化定價(jià)和自主資源配置，其最終的核心要義是聚焦服務(wù)客戶需求，切實(shí)為被保險(xiǎn)人提供堅(jiān)實(shí)可靠的醫(yī)療保障和有效服務(wù)。

國(guó)泰海通證券發(fā)布的研究報(bào)告認(rèn)為，《通知》系統(tǒng)引導(dǎo)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，要求保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，回歸市場(chǎng)化、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，進(jìn)一步健全保險(xiǎn)保障體系，旨在推動(dòng)商業(yè)性普惠保險(xiǎn)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

加強(qiáng)監(jiān)督管理 不得無序“內(nèi)卷”

值得關(guān)注的是，此次《通知》針對(duì)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展過程中存在的問題進(jìn)行了規(guī)范。

根據(jù)《通知》，各保險(xiǎn)總公司要加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。

不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

對(duì)于采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，《通知》明確，共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。

資料顯示，在城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展初期，就出現(xiàn)過一個(gè)城市有多個(gè)同類產(chǎn)品同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)的亂象，無序競(jìng)爭(zhēng)最終導(dǎo)致項(xiàng)目全部停售。

對(duì)于銷售端的行為，根據(jù)《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會(huì)公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。

要會(huì)同銷售渠道落實(shí)免責(zé)條款說明義務(wù)，防止夸大保險(xiǎn)責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項(xiàng)等銷售誤導(dǎo)行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。

各公司要做實(shí)核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價(jià)格費(fèi)用等數(shù)據(jù)并開展分析研究。

在業(yè)內(nèi)人士看來，反對(duì)“內(nèi)卷”旨在遏制行業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，保障服務(wù)質(zhì)量;加強(qiáng)銷售管理則是為了規(guī)范宣傳，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，這些都是為了城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的長(zhǎng)期健康運(yùn)營(yíng)。

在注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)監(jiān)督管理方面，《通知》指出，各金融監(jiān)管局要加強(qiáng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機(jī)制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。

同時(shí)，要推動(dòng)相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會(huì)形成合理保障預(yù)期。

加強(qiáng)轄內(nèi)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動(dòng)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)及回溯分析等信息共享，定期開展監(jiān)測(cè)分析和業(yè)務(wù)總結(jié)，確保城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目依法合規(guī)開展。

朱俊生認(rèn)為，《通知》鼓勵(lì)差異化定價(jià)、產(chǎn)品分層供給和支付方式改革，為健康險(xiǎn)公司提供了更大的產(chǎn)品設(shè)計(jì)空間，這將推動(dòng)從“低價(jià)+統(tǒng)一保障”向“精準(zhǔn)定價(jià)+精細(xì)管理”轉(zhuǎn)型。

同時(shí)，《通知》強(qiáng)調(diào)醫(yī)保部門、金融監(jiān)管部門、地方政府共同參與制度建設(shè)，為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品嵌入醫(yī)保政策體系、實(shí)現(xiàn)信息共享、協(xié)同控費(fèi)等提供了制度保障。

隨著城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品有了更加清晰的制度框架、更加規(guī)范的市場(chǎng)機(jī)制、更加合理的保障結(jié)構(gòu)，將有助于健康險(xiǎn)行業(yè)擺脫“重營(yíng)銷、輕風(fēng)控”的粗放發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)從規(guī)模增長(zhǎng)向高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略升級(jí)。

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