理賠是所有人都關(guān)心的事，每天也有很多粉絲留言，大家都很好奇保險公司到底是如何進行理賠調(diào)查的？比如自己的體檢記錄能查到嗎？10 年前小縣城醫(yī)院的醫(yī)療記錄能查到嗎？會不會影響理賠？基于以上疑問，今天小編就和大家來聊一聊，關(guān)于保險理賠調(diào)查那些事。
一、理賠時，哪些情況會嚴格調(diào)查？
不管是在網(wǎng)上還是線下投保，買保險都要符合健康告知的要求。在投保階段，保險公司一般不會調(diào)查我們的醫(yī)療記錄。
每天都有大量的人買保險，投保時不調(diào)查醫(yī)療記錄是國際慣例做法，這樣做可以節(jié)約保險公司成本，設(shè)計出保費更優(yōu)的產(chǎn)品，又能提高用戶體驗，讓消費者方便快捷投保，實現(xiàn)雙贏。
但由于自主選擇性較大，難免會給一些不誠信的投保人鉆了空子。所以在出險申請理賠時，保險公司為了核實事故的真實性，就會對案件介入調(diào)查。
如果碰到以下 3 種情況，就會引起保險公司足夠的重視，通常會調(diào)查比較嚴格：
1、投保時間過短
投保沒過多久就來申請理賠，特別是一過等待期就來理賠的案件，保險公司需要排除帶病投保的可能，所以調(diào)查會相對仔細一些。
這種情況想想也能理解，幾個月前交了幾千塊，現(xiàn)在就要合理合法拿走幾十萬，保險公司要排除騙保的嫌疑。
2、投保時間太集中
一個之前從來不買保險的人，突然在短時間內(nèi)買了多份高額保險，尤其是帶身故責任的保險，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。
3、理賠金額過大
對超過一定賠付金額的大案件，保險公司通常會采取特案特辦的方式處理。尤其是在前 2 種情況同時存在的時候，保險公司還會從財務(wù)負債情況著手，去核查投保動機。
保險公司進行嚴格的調(diào)查，并不是想去刻意刁難某一個人，而是排除騙保的嫌疑，為公司減少風險。
二、案例分析，就醫(yī)記錄怎么查？
有人可能會較真，我的就醫(yī)記錄作為個人隱私，沒有經(jīng)過我們的同意，保險公司有資格查嗎？其實我們在我們投保的時候，已經(jīng)授予了保險公司這個權(quán)利：
有了我們的授權(quán)，就醫(yī)記錄是有可能被查到的。保險公司會結(jié)合每個案子的實際情況多渠道調(diào)查，匯總?cè)缦拢?/p>
醫(yī)院：除了就診醫(yī)院以外，保險公司還會從工作地、居住地可能就診的醫(yī)院排查；
面訪：和案件相關(guān)人員面對面交流，了解案件全過程，包括各種細節(jié)的地方；
體檢機構(gòu)：包括醫(yī)院和專業(yè)體檢機構(gòu)的報告，尤其重視單位每年的例行體檢；
醫(yī)保：過去醫(yī)?？ㄊ褂们闆r，包括藥店購藥記錄、醫(yī)院就診記錄等；
政府醫(yī)療機構(gòu)：包括村衛(wèi)生站、疾控中心、計生委、普查記錄等；
其他渠道：同業(yè)理賠咨詢及委托第三方調(diào)查機構(gòu)查詢。
下面小編就通過 2 個真實案例，帶大家一起還原保險公司理賠調(diào)查的全過程：
案例一：等待期內(nèi)出險，拖延確診
這是一個等待期出險的騙保案例，回放如下：客戶吳某，女，40 歲，工作單位為杭州**藥業(yè)公司，住址為余杭區(qū)喬**村。于 2008.10.25 投保某重疾險，保額 10 萬，健康告知無異常，全為否。于 2009.2.13 提供浙一醫(yī)院診斷為“（左）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌”的病理報告向保險公司申請理賠。
保險公司調(diào)查過程：
1、查浙一醫(yī)院：2009.2.3（等待期后）病歷記載吳某半年前發(fā)現(xiàn)左乳有腫塊，上個月在市四醫(yī)院檢查，B超顯示左乳占位，拒絕住院，后至浙一醫(yī)院就診。2、查市四醫(yī)院：2009.1.22（等待期內(nèi)）B超記錄左乳占位，未見投保前記錄。3、走訪客戶：吳某自述洗澡發(fā)現(xiàn)乳房腫塊于 2009.2.3 直接到浙一門診，否認在其它醫(yī)院就診。4、排查附近醫(yī)院：居住地工作地附近其他醫(yī)院，未見異常。5、走訪客戶單位：杭州*藥業(yè)有限公司，告之客戶未體檢過。6、走訪喬**村衛(wèi)生服務(wù)站：查吳某的健康檔案，無檢查資料。7、走訪居住地附近**衛(wèi)生院防保科：查**鎮(zhèn)2008年度的婦女體檢登記，未見有吳某檢查記錄。8、走訪**計生所：告知不保存婦女普檢資料。9、走訪**村婦女主任：經(jīng)查看吳某的計生手冊，只有查環(huán)記錄，未發(fā)現(xiàn)有乳房檢查信息
簡要回顧：吳某保單購買時間不足 4 個月，剛過等待期就申請理賠，經(jīng)調(diào)查后找出 2 條關(guān)鍵信息：
客戶隱瞞等待期內(nèi)就醫(yī)情況
等待期出險拖延時間，等待期過后才就診提供病理報告
調(diào)查結(jié)論：客戶為等待期出險，經(jīng)協(xié)談該案件最后以解約，全額退還保費結(jié)案。
小編點評：這種就是典型的剛過等待期就申請理賠的案例，在調(diào)查時，保險公司會動用資源多渠道去核實投保前的就醫(yī)情況，所以審核相對嚴格一些。
隨著全國醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)，今后就診記錄也將更容易查到，所以做好如實告知還是非常有必要的。
案例二：專業(yè)人士騙保
在之前的文章中，小編講過一個 790 萬元的重疾險理賠案例：
案件回顧：高先生是一名醫(yī)生，在自己的醫(yī)院私下拍片檢查出可能患上了甲狀腺乳頭狀癌。高太太是保險公司的一名業(yè)務(wù)經(jīng)理，由于職業(yè)的敏感性，兩夫妻意識到發(fā)財?shù)臋C會來了。在太太的指導(dǎo)下，2016.5-9 月高先生先后在當?shù)?13 家保險公司投保總額高達 790 萬的重疾險。2017.2 月剛過等待期，高某隨即進行了甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)，并向 13 家保險公司申請理賠
調(diào)查過程：公安局和醫(yī)學專家逐一排查 2016 年 9 月前的甲狀腺就診人員，大海撈針，甄別了 3 萬余條就診信息，只為從海量就醫(yī)信息中識別并揪出高某隱藏的虛擬身份。經(jīng)過一個星期的努力，一份化名“高飛”的患者就診記錄浮出水面，經(jīng)偵支隊特地邀請甲狀腺疾病醫(yī)學領(lǐng)域的專家對這兩份 B 超材料進行嚴格比對，確認兩份報告中的患者為同一人。
這宗保額 790 萬近乎完美的技術(shù)型犯罪，最終被偵破。
所以即使用假名就診，也是有可能被調(diào)查出來的。而且以上騙保案例滿足全部從嚴調(diào)查的 3 個條件，所以并不是保險公司刻意刁難無故調(diào)查的。
本文轉(zhuǎn)自：米保險-保險公司到底是如何進行理賠調(diào)查的？
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