“一病回到解放前”是許多人的擔(dān)憂。正因如此，投保一份“確診罹患重疾就能得到賠付”的重疾險(xiǎn)，就成了不少人買(mǎi)保險(xiǎn)的首要目的。但重疾險(xiǎn)，真的是“確診即賠”嗎？并非完全如此。

　　什么是“確診即賠”？

　　首先我們來(lái)看一個(gè)真實(shí)的案例：

　　2014年5月，A先生投保了某萬(wàn)能型終身壽險(xiǎn)（含重疾保障責(zé)任）。次年7月，A先生診斷為腦出血、腦隙性梗死等疾病。

　　而后當(dāng)年9月再次確診為腦出血、腦出血后遺癥等疾病，治療后10月出院。

　　結(jié)果A先生在申請(qǐng)重疾理賠時(shí)，遭到了保險(xiǎn)公司拒賠。理由是A先生病情并未達(dá)到保險(xiǎn)合同條款中對(duì)于腦中風(fēng)后遺癥“達(dá)到永久性功能障礙”的標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　A先生遂將保險(xiǎn)公司告上法庭，但其訴訟請(qǐng)求依然被駁回。

　　可以看到，A先生確實(shí)罹患重疾，但為什么買(mǎi)了保險(xiǎn)的A先生卻無(wú)法得到重疾賠償金？

　　不是說(shuō)“確診即賠”嗎？為什么不賠？

　　首先，保險(xiǎn)行業(yè)在《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中統(tǒng)一規(guī)定了25種重疾的定義，各保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中的疾病定義，必須遵守該《規(guī)范》。

　　換句話說(shuō)，無(wú)論保險(xiǎn)公司某個(gè)具體產(chǎn)品保障的重疾種類(lèi)是多少，有25種重疾必須包含在內(nèi)，且定義都是相同的。

　　別看只有25種重疾，事實(shí)上它們已經(jīng)占到目前重疾險(xiǎn)理賠的95%左右了，可以說(shuō)是重疾險(xiǎn)的核心。

　　這25種重疾具體可分為如下3類(lèi)：

　　25種重疾的理賠條件是與其種類(lèi)相匹配的。

　　據(jù)此，重疾險(xiǎn)的賠付分三種類(lèi)型：確診即可理賠、實(shí)施了約定的手術(shù)、達(dá)到疾病約定狀態(tài)。

　　所以“確診即賠”的說(shuō)法是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，那么上述重疾理賠條件分別是什么呢？

　　重疾險(xiǎn)常見(jiàn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)

　　不同病種具體理賠條件可以看這張圖。

　　這里有幾個(gè)來(lái)自保險(xiǎn)條款的原文節(jié)選，方便大家直觀了解。

　　1、確診即可理賠

　　惡性腫瘤是典型的確診即可理賠的病種。

　　需要注意的是，它必須是經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，并且不屬于已列出的非該項(xiàng)疾病責(zé)任保障范圍內(nèi)的病種。

　　符合這兩項(xiàng)條件，才可獲得理賠。

　　2、實(shí)施了約定的手術(shù)：

　　這種通常是最直觀的，該項(xiàng)重疾會(huì)在條款中明確，需要實(shí)際實(shí)施了什么手術(shù)、不保什么手術(shù)，符合條件皆可獲賠。

　　3、達(dá)到疾病約定狀態(tài)

　　事實(shí)上，因重疾確診無(wú)法賠而產(chǎn)生糾紛最多就是這種類(lèi)型，文章開(kāi)頭A先生的例子就是這種情況。

　　通常來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)條款中會(huì)明確此類(lèi)重疾，需要達(dá)到什么狀態(tài)才能獲賠。對(duì)于消費(fèi)者而言，這也是我們最需要注意的地方。

　　尤其需要注意時(shí)間限制、狀態(tài)限制等，例如這款重疾險(xiǎn)的條款中明確了，腦中風(fēng)后遺癥需確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙。

　　一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失

　　語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

　　自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上

　　也有部分重疾險(xiǎn)會(huì)對(duì)年齡做出限制，符合條件才可獲賠，例如對(duì)雙耳失聰附加“9歲以內(nèi)”這樣的限制條件等，雖然少見(jiàn)，但需警惕。

　　總結(jié)

　　由于保險(xiǎn)合同的復(fù)雜性，“確診即賠”這樣一個(gè)高度精煉的詞匯確實(shí)很難完全準(zhǔn)確地傳達(dá)重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

　　而由于重疾險(xiǎn)有70%以上是因惡性腫瘤而出險(xiǎn)需要理賠，也因此加重了人們對(duì)重疾險(xiǎn)“確診即賠”的誤解。

　　因此，我們買(mǎi)重疾險(xiǎn)時(shí)，需要仔細(xì)瀏覽重疾險(xiǎn)的條款，以免買(mǎi)到看似保障充足，實(shí)際限制頗多而無(wú)法切實(shí)保障我們的重疾險(xiǎn)。

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