別誤會(huì)！大病保險(xiǎn)≠商業(yè)重疾險(xiǎn)

原創(chuàng) : 安琪聯(lián)系小編 2025-06-06 21:28:53 閱讀(2861)

今天我們一起討論一個(gè)很重要的問(wèn)題，但是很可能大家對(duì)此都有誤解！大病保險(xiǎn)≠商業(yè)重疾險(xiǎn)！大病保險(xiǎn)，其實(shí)是大病醫(yī)療。大病保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的一部分，幫助家庭減輕大病醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)。保費(fèi)會(huì)從社保撥一部分過(guò)去，不用你再單獨(dú)額外交。當(dāng)你當(dāng)年度醫(yī)療支出超過(guò)一定數(shù)額（起付線）后，就可以開(kāi)始用大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。這個(gè)數(shù)額是多少，各地標(biāo)準(zhǔn)不一樣，一般以當(dāng)?shù)厣夏甓热司芍涫杖胱鰹閰⒖肌?/p>

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　　和保險(xiǎn)公司有啥關(guān)系？

　　大病保險(xiǎn)的承辦方式，是向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)。也就是政府付保費(fèi)，保險(xiǎn)公司實(shí)際承保、服務(wù)、理賠。這個(gè)說(shuō)法并不嚴(yán)謹(jǐn)，你們懂我就好。

　　這么多公司，找誰(shuí)做呢？

　　招標(biāo)。

　　招標(biāo)當(dāng)然要有標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，參與招標(biāo)的公司必須符合10條標(biāo)準(zhǔn)：

　?。ㄒ唬┳?cè)資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外；

　?。ǘM足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

　?。ㄈ┰谥袊?guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)；

　?。ㄋ模┮婪ê弦?guī)經(jīng)營(yíng)，近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；

　　（五）能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；

　?。┚邆漭^強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；

　?。ㄆ撸┚邆渫晟频摹⒏采w區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；

　?。ò耍┡鋫渚哂嗅t(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；

　　（九）具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；

　　（十）中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。

　　看不懂沒(méi)關(guān)系，知道是非常非常嚴(yán)格就行，要做這事兒真的不容易。

　　我們說(shuō)兩個(gè)最淺顯的方面：

　　第一，大病保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障體系的一部分，而社保是普惠性質(zhì)的。大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)原則是“收支平衡、保本微利”。實(shí)際上別說(shuō)微利，不虧就不錯(cuò)了。

　　第二，服務(wù)質(zhì)量有要求。

　　文件中明確規(guī)定：

　　“加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇”。

　　雖然，承保和提供理賠的都是保險(xiǎn)公司，但是你不能加重人民群眾的負(fù)擔(dān)，必須實(shí)時(shí)結(jié)算！

　　各位身邊要是有家人生病開(kāi)銷(xiāo)比較大的，可以看看發(fā)票，也可以問(wèn)問(wèn)朋友，有沒(méi)有大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)是要跑保險(xiǎn)公司的？都是當(dāng)時(shí)就結(jié)算干凈了。

　　簡(jiǎn)潔服務(wù)的背后有一個(gè)浩大的工程，對(duì)社保系統(tǒng)、對(duì)保險(xiǎn)公司都是，僅僅系統(tǒng)對(duì)接就要耗費(fèi)多少人成本。

　　回到這次引起小震動(dòng)的新聞，調(diào)整本身是一件很正常的事。有公司會(huì)進(jìn)來(lái)，有的公司會(huì)出去。

　　原因在文件中也說(shuō)了，“為推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險(xiǎn)”）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)相關(guān)規(guī)定并結(jié)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展以來(lái)的情況”。

　　進(jìn)來(lái)的，都是好樣的。出去的，未必不行。

　　比如第七條，“具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，如果有的公司調(diào)整經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，主攻區(qū)域性經(jīng)營(yíng)，就不合適了。

　　這次未入選的公司一共有七家，分別是：

　　X安人壽

　　X安財(cái)險(xiǎn)

　　生X人壽

　　華X人壽

　　X華人壽

　　X泰財(cái)險(xiǎn)

　　天X財(cái)險(xiǎn)

　　很多媒體的口徑是“喪失資質(zhì)”，也沒(méi)毛病，但我更愿意用“未入選”的說(shuō)法。這其中的含義，相信你能懂我。

　　也請(qǐng)大家不要陰謀論：

　　小公司不行嘛？那X安人壽不也沒(méi)入選嗎？全國(guó)將近200家保險(xiǎn)公司，入選的只有32家，難道剩下的都不行？

　　這是一場(chǎng)雙向選擇。入選的都是好樣的，這些企業(yè)敢于并且有實(shí)力承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。沒(méi)有入選的，也不必戴著有色眼鏡看他們，更不必過(guò)分苛責(zé)。實(shí)際上，每年都有大量的保險(xiǎn)資金投資于基礎(chǔ)建設(shè)的項(xiàng)目，這既是保險(xiǎn)的商業(yè)模式的環(huán)節(jié)，也同樣是在承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

　　更別把大病保險(xiǎn)和商業(yè)重疾混為一談，根本不是一回事。大病保險(xiǎn)≠商業(yè)重疾險(xiǎn)！

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